トリプル痩身プログラムモニター応募

内容をご記入の上、送信ボタンを押してください。

ご希望店舗※必須
予約希望日時※必須
希望日
月曜定休:学園前駅店・田原本店
お名前※必須
郵便番号※必須 ※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます
住所
メールアドレス※必須
電話番号※必須
身長※必須 cm
体重※必須 kg
ご年齢※必須 歳 *20歳未満の方は親権者の同意が必要です
ご希望のコース※必須
ご応募の動機※必須





既往歴や通院中の方、
その他ご質問等

※実施店舗は「学園前駅店」になります
※【プレミアム】は、【スタンダード】プログラム前後で2回の血液検査およびドクター診察&アドバイス付。提携美容外科ピュアメディカルクリニックにてドクターが行います
※健康状態等によって、ドクターの判断によりモニター不可となる場合がございます。ご了承ください。
※モニター採否を問わず、個人情報は厳格に管理いたします。

fit-moni.JPG